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Wie lege ich Widerspruch ein, wenn mein Pflegegrad nicht anerkannt wird?
Lesen Sie, welche Optionen Sie haben, wenn der gewünschte Pflegegrad nicht erteilt wird.
Nicht immer erhält man den gewünschten Pflegegrad. Mit der Entscheidung des Gutachters müssen Sie sich nicht zufrieden geben, wenn Sie nicht einverstanden sind.
Wichtig ist jedoch, dass Sie zügig reagieren. Um keine Zeit zu verlieren, können Sie Ihren Widerspruch zunächst ohne Begründung abschicken. So halten Sie die ein Monats-Frist ein. Schreiben Sie Ihrer Pflegekasse einfach:
Gegen den Bescheid vom ... Aktenzeichen ... lege ich hiermit Widerspruch ein.
Ein Brief oder Fax genügen. Ein Widerspruch per E-Mail ist nicht möglich. Schreiben Sie selbst, denn als Empfänger der Leistungen sind auch Sie persönlich widerspruchsberechtigt. In diesem Zusammenhang ist es gut zu wissen, dass Sie eine Vertrauensperson bevollmächtigen können, Sie zu vertreten, wenn Sie Ihre Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln können.
Gut, dass Sie ein Recht auf Einsicht in das Pflegegutachten haben, denn nur mit dem Gutachten in der Hand können Sie angemessen argumentieren. Fordern Sie daher die Kopie des Gutachtens an, sofern es Ihrer Ablehnung nicht beigefügt war. Prüfen Sie es genau und begründen Ihren Widerspruch sachlich. Vielleicht sind zu geringe Pflegezeiten anerkannt worden. Dies könnten Sie mit einem sorgfältig geführten Pflegetagebuch widerlegen. Oder es lagen nicht alle Diagnosen vor. Jetzt ist ein guter Zeitpunkt, um sich darum zu kümmern. Häufig zeigt sich kein realistisches Bild der Situation. Sie hatten beim Besuch einen besonders guten Tag und der Gutachter hat einfach einen verfälschten Eindruck gewonnen.
Die Krankenkasse prüft Ihren Widerspruch und entscheidet noch einmal. Möglicherweise erhalten Sie einen Termin für eine neue Begutachtung. In den Begutachtungsrichtlinien ist festgelegt, dass bei einem Zweitgutachten generell ein anderer Gutachter beauftragt wird. Dies muss nicht ausdrücklich vom Pflegebedürftigen beantragt werden. Bereiten Sie den Termin gut vor.
Möglicherweise führt aber auch dies nicht zum Erfolg. Wehren Sie sich gegen eine ungerechtfertigte zweite Ablehnung mit einem erneuten Widerspruch wehren, den Sie an den so genannten Widerspruchsausschuss richten. An der entsprechenden Sitzung können Sie oder Ihre Angehörigen teilnehmen.
Lehnt auch der Widerspruchsausschuss Ihren Antrag auf eine Pflegestufe oder eine Höherstufung ab, können Sie innerhalb von vier Wochen widersprechen. Die Sache muss dann vor dem Sozialgericht verhandelt werden. Das Gute daran: Der Gang zum Sozialgericht ist kostenlos und Sie dürfen sich selber vertreten. Der Nachteil: Ein Verfahren kann sich lange hinziehen.
Eine Besonderheit bei privat Pflegepflichtversicherten ist übrigens, dass es kein Widerspruchsverfahren gibt. Hier ist der direkte Klageweg möglich. Gegen die Einstufungsmitteilung können Sie innerhalb von einem Monat Widerspruch einlegen. Dann wird ein Zweitgutachten in Auftrag gegeben. Führt dies wieder zu einer Ablehnung, oder geringeren Einstufung, als vom Kunden erwartet, dann bleibt nur noch der Klageweg vor dem Sozialgericht. Einen Widerspruchsausschuss gibt es in der privaten Pflegeversicherung nicht.
