Ihre Angaben
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Bestätigung

Ich werde die folgenden Fragen wahrheitsgemäß beantworten.

Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben erhebliche Nachteile bis hin zur Leistungsfreiheit mit sich bringen können.

Sportverein

Vereinsnummer

Sportbund

Dieser Landessportbund ist nicht über die ARAG versichert.

Name des Vereins

Rechtsform

Straße / Hausnummer

Postfach

PLZ / Ort

Ansprechpartner im Verein

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Telefon

E-Mail

Angaben zur verletzten Person

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

Telefon

E-Mail-Adresse der verletzten Person / des gesetzlichen Vertreters (Versandadresse für Bearbeitungslink)

Geburtsdatum

Wichtig! Die E-Mail-Adresse und das Geburtsdatum der verletzten Person dienen Ihrem Mitglied später als Login, falls die verletzte Person aktuell nicht vor Ort ist. Bitte fragen Sie Ihr Mitglied ggf. nach den korrekten Angaben.

Mitgliedsstatus zum Unfallzeitpunkt

seit

Im Zeitraum von bis

Welche Funktion hatte die verletzte Person

Wenn Sie eine zusätzliche Nichtmitgliederversicherung haben, wie lautet die Versicherungsscheinnummer?

Wenn Sie einen zusätzlichen Sportler-Zusatzschutz haben, wie lautet die Versicherungsscheinnummer?

Gesetzlicher Vertreter

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Unfallhergang

Wann hat sich der Unfall
ereignet?

am
um Uhr

Name der Sportstätte

Art der Sportstätte

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Unfallanlass

Schildern Sie bitte den Unfallhergang

Bitte beschreiben Sie möglichst genau die Umstände (Situation und Bewegungsablauf/Übung) sowie den genauen Hergang des Unfalls. Verzichten Sie dabei bitte auf personenbezogene Daten, wie z.B. Namen.

Ausgeübte Sportart?

Meldung Todesfall

Erben

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

Weiteres Vorgehen

Vielen Dank für Ihre Angaben zu dieser Unfallmeldung. Was ist jetzt noch zu tun?

Bitte wählen Sie aus, ob die verletzte Person Ihre Angaben direkt jetzt machen kann, oder ob diese per E-Mail informiert werden soll.
Wenn die Person nicht vor Ort ist, schicken Sie Ihre Angaben ab.
Nach dem Abschicken, können Sie sich die Meldung für Ihre Unterlagen herunterladen.

Die verletze Person

Formular abschicken

Wir werden die verletzte Person/ bzw. die gesetzlich vertretende Person mit Hilfe der folgenden Daten kontaktieren. (Wenn die Daten nicht korrekt sind, kann die Meldung nicht vervollständigt werden.)

E-Mail-Adresse der verletzten Person / der Person, die die verletzte Person gesetzlich vertritt:

Geburtsdatum der verletzten Person:
..

Datenschutz

Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten und Ihre diesbezüglichen Rechte finden Sie hier.