Bestätigung

Ich werde die folgenden Fragen wahrheitsgemäß beantworten.

Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben erhebliche Nachteile bis hin zur Leistungsfreiheit mit sich bringen können.

Sportverein

Vereinsnummer

Sportbund

Name des Vereins

Rechtsform

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Ansprechpartner im Verein

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Telefon

E-Mail

Angaben zur verletzten Person

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

Telefon

Geburtsdatum

Wichtig! Das Geburtsdatum der verletzten Person dient Ihrem Mitglied zum Login und ist daher korrekt zu befüllen! Bitte fragen Sie Ihr Mitglied ggf. nach dem korrekten Geburtsdatum.

Mitgliedsstatus

Mitglied
Zeitmitglied
Nichtmitglied

seit (tt.mm.jjjj)

Im Zeitraum von bis (tt.mm.jjjj)

Welche Funktion hatte die verletzte Person

Gesetzlicher Vertreter

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Unfallhergang

Wann hat sich der Unfall
ereignet?

am
um Uhr (hh:mm)

Name der Sportstätte

Art der Sportstätte

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Unfallanlass

Schildern Sie bitte den Unfallhergang

Ausgeübte Sportart?

Meldung Todesfall

Erben

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

Weiteres Vorgehen

Die verletze Person

Formular abschicken

E-Mail-Adresse der verletzten Person / des gesetzlichen Vertreters (Versandadresse für Bearbeitungslink)

Datenschutz

Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten und Ihre diesbezüglichen Rechte finden Sie hier.