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Sportverein

Ist der Verein Mitglied im Sportbund?

ja
nein

Sportbund

Vereinsnummer

Name des Vereins

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

Versicherungsnummer

Ansprechpartner im Verein/Verband

Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

Tagsüber zu erreichen unter Tel.

Funktion im Verein/Verband

Angaben zum Unfallhergang

Wann ereignete sich der Unfall? am

um Uhr

Wo hat sich der Unfall zugetragen?

Straße/Kreuzung

Unfall auf Hin oder Rückfahrt?

Hinfahrt
Rueckfahrt

ggf. nähere Beschreibung

Schildern Sie bitte den Geschehensablauf

Werden weitere Unterlagen nachgereicht? Welche?

Wer hat den Unfall verschuldet?

Anschrift

Mußte der Schuldige ein Verwarnungsgeld zahlen? Euro

1. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

2. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

3. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

4. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?

Polizeiliche Tagebuchnummer

War ein weiteres Fahrzeug bzw. ein anderer Verkehrsteilnehmer (Radfahrer, Fußgänger) an dem Unfall beteiligt?

ja
nein

amtl. Kennzeichen

Name

Anschrift

Ist Vereinsmitglied?

ja
nein

Welche Teile des Fahrzeugs sind infolge des Unfalls beschädigt?

Hatte das Fahrzeug Vorschäden

ja
nein

Welche?

Wurden die Vorschäden behoben?

ja
nein

Wo kann das beschädigte Fahrzeug besichtigt werden?

Telefon

Anschrift

Fahrt

Wer hat die Fahrt angeordnet?

Funktion im Verein/Verband

1. Mitfahrer (Name u. Adresse)

Funktion des Mitfahrers (z.B. Spieler,Trainer etc)

2. Mitfahrer (Name u. Adresse)

Funktion des Mitfahrers (z.B. Spieler,Trainer etc)

3. Mitfahrer (Name u. Adresse)

Funktion des Mitfahrers (z.B. Spieler,Trainer etc)

Wie lange war der Fahrer bis zum Unfallzeitpunkt unterwegs? Std.

Wie lange lag die letzte Fahrtunterbrechung (Pause) zurück? Std.

Hat ein Fahrerwechsel stattgefunden?

ja
nein

Straßenverhältnisse

trocken
nass
Glatteis
Schneeglaette
Schneefall
sonnig
diesig
neblig
regnerisch

sonstige Anmerkungen

Angaben zur Veranstaltung

Welcher Veranstaltung (Wettkampf,Vereinstraining, Vorstandssitzung, Volkswettbewerb, Trimmaktion etc) galt die Fahrt?

Name der Sportstätte

PLZ / Ort

Land

Beginn am

um Uhr

Ende am

um Uhr

Welcher Sportart ist der Schaden zuzuordnen?

Wer bzw. welcher Verein/Verband war der Veranstalter?

Angaben zum Fahrer

Name

Vorname

Geburtstag

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

War der Fahrer zum Unfallzeitpunkt Vereinsmitglied bzw. Verbandsfunktionär?

ja
nein

Seit wann?

Gehörte der Fahrer zum Kreis der Veranstaltungsteilnehmen?

ja
nein

In welcher Funktion?

War der Fahrer des Kfz zum Unfallzeitpunkt im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis?

ja
nein

Klasse

Aushändigungsdatum des Führerscheins

Hatte der Fahrer in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?

ja
nein

Art

Menge

Wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen?

ja
nein

Ergebnis Promille

Angaben zum Fahrzeug

Name des Halters

Telefonnummer des Halters

Anschrift des Halters

Wer ist Eigentümer des Kraftfahrzeugs?

Mitglied/Funktionär
Arbeitgeber
Leasinggeber
Kreditgeber
Anderer

Name des Eigentümers

Ist das Fahrzeug zur gewerblichen Personenförderung zugelassen?

ja
nein

Ist der Eigentümer des Fahrzeugs zum Vorsteuerabzug berechtigt?

ja
nein

Fabrikat und Typ des Fahrzeugs

Leistung des Fahrzeugs KW/PS

amtliches Kennzeichen

Kilometerstand

Tag der 1. Zulassung

Voraussichtliche Höhe der Reparaturkosten Euro

Entschädigungszahlung

Zahlung an

Anspruchsteller
Andere

Kontoinhaber

Bankverbindung

IBAN

BIC/SWIFT

Hier können Sie Kontonummer und Bankleitzahl eingeben, um die IBAN zu ermitteln.

Angaben zum Versicherungsschutz

Besteht für das Fahrzeug eine Vollkaskoversicherung?

ja
nein

Selbstbeteiligung von Euro

Besteht für das Fahrzeug eine Teilkasko?

ja
nein

Selbstbeteiligung von Euro

Name der Versicherung

Sitz der Versicherung

Versicherungsnummer

Besteht für das Fahrzeug eine Rechtsschutzversicherung?

ja
nein

Name der Rechtsschutzversicherung

Sitz der Rechtsschutzversicherung

Versicherungsnummer

Haben Sie den Schaden am eigenen Fahrzeug der Vollkasko gemeldet?

ja
nein

Haben Sie den Schaden am eigenen Fahrzeug der Teilkasko gemeldet?

ja
nein

Haben Sie den Schaden am eigenen Fahrzeug dem Rechtsschutz gemeldet?

ja
nein

Hat der Fahrzeugversicherer eine Entschädigung gezahlt?

ja
nein

In welcher Höhe? Euro

Haben Sie anlässlich dieses Unfalls anderweitig Entschädigungsleistungen (z.B. seitens des gegnerischen Haftpflichtversicherers) erhalten bzw. zu erwarten?

ja
nein

In welcher Höhe? Euro

Beschreibung

Datenschutz

Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten und Ihre diesbezüglichen Rechte finden Sie hier.

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