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Stra�e / Hausnummer

PLZ / Ort

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Angaben zum Unfallhergang

Wann ereignete sich der Unfall? am

um Uhr

Wo hat sich der Unfall zugetragen?

Stra�e/Kreuzung

Unfall auf Hin oder R�ckfahrt?

Hinfahrt
Rueckfahrt

ggf. n�here Beschreibung

Schildern Sie bitte den Geschehensablauf

Werden weitere Unterlagen nachgereicht? Welche?

Wer hat den Unfall verschuldet?

Anschrift

Mu�te der Schuldige ein Verwarnungsgeld zahlen? Euro

1. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

2. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

3. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

4. Unfallzeuge

ist Vereinsmitglied

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?

Polizeiliche Tagebuchnummer

War ein weiteres Fahrzeug bzw. ein anderer Verkehrsteilnehmer (Radfahrer, Fu�g�nger) an dem Unfall beteiligt?

ja
nein

amtl. Kennzeichen

Name

Anschrift

Ist Vereinsmitglied?

ja
nein

Welche Teile des Fahrzeugs sind infolge des Unfalls besch�digt?

Hatte das Fahrzeug Vorsch�den

ja
nein

Welche?

Wurden die Vorsch�den behoben?

ja
nein

Wo kann das besch�digte Fahrzeug besichtigt werden?

Telefon

Anschrift

Fahrt

Wer hat die Fahrt angeordnet?

Funktion im Verein/Verband

1. Mitfahrer (Name u. Adresse)

Funktion des Mitfahrers (z.B. Spieler,Trainer etc)

2. Mitfahrer (Name u. Adresse)

Funktion des Mitfahrers (z.B. Spieler,Trainer etc)

3. Mitfahrer (Name u. Adresse)

Funktion des Mitfahrers (z.B. Spieler,Trainer etc)

Wie lange war der Fahrer bis zum Unfallzeitpunkt unterwegs? Std.

Wie lange lag die letzte Fahrtunterbrechung (Pause) zur�ck? Std.

Hat ein Fahrerwechsel stattgefunden?

ja
nein

Stra�enverh�ltnisse

trocken
nass
Glatteis
Schneeglaette
Schneefall
sonnig
diesig
neblig
regnerisch

sonstige Anmerkungen

Angaben zur Veranstaltung

Welcher Veranstaltung (Wettkampf,Vereinstraining, Vorstandssitzung, Volkswettbewerb, Trimmaktion etc) galt die Fahrt?

Name der Sportst�tte

PLZ / Ort

Land

Beginn am

um Uhr

Ende am

um Uhr

Welcher Sportart ist der Schaden zuzuordnen?

Wer bzw. welcher Verein/Verband war der Veranstalter?

Angaben zum Fahrer

Name

Vorname

Geburtstag

Stra�e / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

War der Fahrer zum Unfallzeitpunkt Vereinsmitglied bzw. Verbandsfunktion�r?

ja
nein

Seit wann?

Geh�rte der Fahrer zum Kreis der Veranstaltungsteilnehmen?

ja
nein

In welcher Funktion?

War der Fahrer des Kfz zum Unfallzeitpunkt im Besitz einer g�ltigen Fahrerlaubnis?

ja
nein

Klasse

Aush�ndigungsdatum des F�hrerscheins

Hatte der Fahrer in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?

ja
nein

Art

Menge

Wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen?

ja
nein

Ergebnis Promille

Angaben zum Fahrzeug

Name des Halters

Telefonnummer des Halters

Anschrift des Halters

Wer ist Eigent�mer des Kraftfahrzeugs?

Mitglied/Funktion�r
Arbeitgeber
Leasinggeber
Kreditgeber
Anderer

Name des Eigent�mers

Ist das Fahrzeug zur gewerblichen Personenf�rderung zugelassen?

ja
nein

Ist der Eigent�mer des Fahrzeugs zum Vorsteuerabzug berechtigt?

ja
nein

Fabrikat und Typ des Fahrzeugs

Leistung des Fahrzeugs KW/PS

amtliches Kennzeichen

Kilometerstand

Tag der 1. Zulassung

Voraussichtliche H�he der Reparaturkosten Euro

Entsch�digungszahlung

Zahlung an

Anspruchsteller
Andere

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Besteht f�r das Fahrzeug eine Vollkaskoversicherung?

ja
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Selbstbeteiligung von Euro

Besteht f�r das Fahrzeug eine Teilkasko?

ja
nein

Selbstbeteiligung von Euro

Name der Versicherung

Sitz der Versicherung

Versicherungsnummer

Besteht f�r das Fahrzeug eine Rechtsschutzversicherung?

ja
nein

Name der Rechtsschutzversicherung

Sitz der Rechtsschutzversicherung

Versicherungsnummer

Haben Sie den Schaden am eigenen Fahrzeug der Vollkasko gemeldet?

ja
nein

Haben Sie den Schaden am eigenen Fahrzeug der Teilkasko gemeldet?

ja
nein

Haben Sie den Schaden am eigenen Fahrzeug dem Rechtsschutz gemeldet?

ja
nein

Hat der Fahrzeugversicherer eine Entsch�digung gezahlt?

ja
nein

In welcher H�he? Euro

Haben Sie anl�sslich dieses Unfalls anderweitig Entsch�digungsleistungen (z.B. seitens des gegnerischen Haftpflichtversicherers) erhalten bzw. zu erwarten?

ja
nein

In welcher H�he? Euro

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